Béton ­ Chantier et résistance à la compression et à la flexion
Dossier Ministère-Entrepreneur	Dossier Ministère-Laboratoire	Dossier du laboratoire
Surveillant	Laboratoire du Ministère	Laboratoire de l’entrepreneur
Ministère Firme
Entrepreneur	Fournisseur de béton	Usine (municipalité)
Ouvrage et localisation	Sous-traitant
Partie d’ouvrage à bétonner
Numéro du lot	Date de la coulée (Année-Mois-Jour)	Numéro de la coulée	Distance de transport (usine-chantier)
km
Essais par	Technicien certifié ACI
Laboratoire Ministère Fournisseur Entrepreneur	Exigé Non exigé Carte conforme Carte non conforme
Type de moule(1)	Matériau du moule
100Øx200x3,4(1) 150Øx300x5(1) Poutre	Polyuréthane Acier Bois Autre :
Identification des outils
Moules
Air-mètre	Cône	Thermomètre	Bourroirs 10 mm 16 mm
Équipement Camion malaxeur Pompe Bétonnière mobile Lance Godet Camion à benne Coffrage glissant
Numéro de formule	Caractéristiques exigées	Conditions météorologiques
Type	Résist. (MPa)	Gros granulats	Teneur air (%)	Aff./Étal. (mm)	T du béton (°C)	T (°C)	Soleil	Nuage	Pluie	Neige	Vent
Béton	Liant	T min.	T max.	T min.	T max.
±
Échantillonnage selon CSA A23.2-1C	Partie 1 – Chantier – Essais sur béton plastique
Numéro échantillon	Numéro du camion	Heure (HH :MM)	Quantité de béton (m3)	Ajout (l/m3)	Teneur/en air (%) A23.2-4C	Aff./ Étal.(mm) A23.2-5C/19C	Temp. (°C) A23.2-17C
Heure du prélèvement	Numéro du billet liv.	Heure de chargement	Début de la coulée	Fin de la coulée	Camion	Cumul.	Eau	SP(2)	Initial	Après l’ajout	Après le pompage	Initial	Après ajout	Après pompage
Perte d’air mesurée à l’essai de convenance
Perte d’air appliquée (selon l’essai de convenance)
(1) Épaisseur minimale des parois d’un moule (mm). (2) Lorsqu’un autre type d’adjuvant est utilisé, consigner cette information dans l’espace « Remarques ».
Chantier – Confection des éprouvettes A23.2-3C CCDG	Devis :
Pilonnage Vibr. ext. Vibr.int. Projection Autre :
Localisation du prélèvement dans l’ouvrage
Échantillons numéro
Confection des éprouvettes	Heure (HH : MM)
Par
Remarques
Partie 1 remplie par	Nom	Signature	Organisme	Date (Année-Mois-Jour)

Partie 2 – Cure en chantier et transport A23.2-3C CCDG	Devis :
Identification des éprouvettes
Conditions de cure en chantier*	1; 2; 3; 4; 5; 6	1; 2; 3; 4; 5; 6
* 1-Contenant isolé; 2-Dans l’eau; 3-Température ambiante contrôlée; 4-Intérieur; 5-Abris; 6-Particularités :
Éprouvette témoin (Mêmes conditions que l’ouvrage)
Température ambiante autour des éprouvettes
Pendant les 24 premières heures (ou 44 pour le béton autoplaçant ou antilessivage)	Minimale ºC Maximale ºC	Minimale ºC Maximale ºC
Observations à la récupération
Récupération	Date (Année-mois-Jour)
Heure (HH : MM)
Éprouvette déplacée
Éprouvette semble endommagée
Transport
Heure de départ du chantier (HH : MM)
Temps de transport (HH : MM)
Température ambiante durant le transport :	Minimale ºC Maximale ºC	Minimale ºC Maximale ºC
Remarques
Partie 2 remplie par	Nom	Signature	Organisme	Date (Année-Mois-Jour)
Partie 3 – Laboratoire
Carottage (béton projeté)
Échantillon numéro
Identification des éprouvettes
Date (Année-Mois-Jour)
Heure (HH:MM)
Par
Démoulage et cure
Date (Année-Mois-Jour)
Heure (HH:MM)
Température ambiante	Chambre humide	Eau saturée de chaux
Résultats d’essais de résistance à la compression / à la flexion
Identification des éprouvettes
Âge des éprouvettes (jours)
Résistance à la compression (MPa) CSA A23.2-9C
Résistance à la compression des carottes pour le béton projeté (MPa) CSA A23.2-14C
Résistance à la flexion (MPa) CSA A23.2-8C
Remarques
Partie 3 remplie par	Nom	Signature	Organisme	Date (Année-Mois-Jour)
Formulaire	Nom	Signature	Organisme	Date (Année-Mois-Jour)
approuvé par