Inspection des travaux
Numéro de dossier	Entrepreneur
Date de l’inspection	-	-
(Année-Mois-Jour)	Surveillant	Organisme

Nature du projet
Date de réception de l’avis de fin des travaux	(Année-Mois-Jour)

Travaux de terrassement, gravelage et enrobé
Liste des éléments à vérifier	Décision	A : Accepté R : Refusé S.O. : Sans objet
A	R	S.O.	Correction à apporter ou remarques
1	Alignement général
2	Stabilité des talus de la chaussée
3	Stabilité des talus de déblai
4	Pente et profondeur des fossés
5	Protection contre l’érosion
6	Nettoyage et régalage
7	Engazonnement
8	Glissières de sécurité
9	Clôtures
10	Entrées privées
11	Protection de la propriété
12	Respect de l’environnement
13	Réaménagement, source de matériaux
14	Matériaux de rebut
15	Aspect général
16	Enrobé – fini de la surface
17	Enrobé – joint longitudinal
18	Enrobé – joints transversaux
19	Enrobé – profil en long et en travers
20	Bordures
21	Déversoirs
22	Ajustement puisard et regard
23	Accotements : compactage
24	Accotements : traitement
25	Accotements : rectitude
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Ouvrages d’art Liste des éléments à vérifier Décision A : Accepté R : Refusé S.O. : Sans objet A R S.O. Correction à apporter ou remarques
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Éclairage – Feux de circulation – Signalisation aérienne
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Administration
1	Plan d’atelier (tel que construit)
2	Ententes avec sous-traitants (indexation)

Inspection des travaux Sans correction Correction à faire Lettre « Inspection des travaux » transmise à l’entrepreneur Date (Année-Mois-Jour) Vérification après correction Date (Année-Mois-Jour) Lettre « Inspection des travaux correctifs » transmise à l’entrepreneur Date (Année-Mois-Jour) Vérification après correction Date (Année-Mois-Jour) Signature du surveillant Date (Année-Mois-Jour)
Recommandation de la réception des travaux Réserve sur les ouvrages suivants : Recommandé par Signature du surveillant Date (Année-Mois-Jour) Validé par Signature du chargé d’activité responsable de la surveillance du Ministère Date (Année-Mois-Jour)
Autorisation du gestionnaire du Ministère Signature du gestionnaire autorisé Date (Année-Mois-Jour)
Réception des ouvrages ayant fait l’objet d’une réserve Vérification des ouvrages ayant fait l’objet d’une réserve Date (Année-Mois-Jour)
Lettre « Inspection des travaux faisant l’objet de la réserve » transmise à l’entrepreneur Date (Année-Mois-Jour) Recommandé par Signature du surveillant Date (Année-Mois-Jour) Validé par Signature du chargé d’activité responsable de la surveillance du Ministère Date (Année-Mois-Jour)
Autorisation du gestionnaire du Ministère Autorisé par Signature du gestionnaire autorisé Date (Année-Mois-Jour)