Demande de modification technique (DMT)
Demandeur	Numéro de la DMT
Surveillant Entrepreneur Ministère
Concepteur Autre
Numéro de dossier	Nom du demandeur	Nom du surveillant
Objet de la DMT	Date d’autorisation de la DMT par le Ministère
(Année-Mois-Jour)
Description et justification de la demande	Pièce jointe	Nombre de pages
Modification proposée	Pièce jointe	Nombre de pages
Incidence sur l’échéancier	Incidence sur les coûts	Date de réponse requise
Oui Non	Oui Non	(Année-Mois-Jour)
Date de remise au concepteur (Année-Mois-Jour)	Heure (HH:mm)	Signature du surveillant
Analyse de la DMT	Document joint	Nombre de pages
Acceptée Acceptée telle qu’annotée	Descriptif Croquis Autre
Refusée Soumettre à nouveau	Plans Devis
Recommandations (Référence, précisions, commentaires, etc.)
Date de remise au surveillant (Année-Mois-Jour)	Heure (HH:mm)	Signature du concepteur
Actions réalisées à la suite de l’analyse du concepteur :
Appliquer la proposition commentée	Incidence sur les coûts :	Incidence sur le délai :
Annuler la modification	Aucun	Non
Nouvelle version à soumettre	Oui	Variation de quantités	Faible
Avenant numéro	Importante
Date (Année-Mois-Jour)	Signature du surveillant