Autorisation pour l’installation d’oriflammes, de banderoles et d’autres éléments décoratifs le long des routes
(Code de la sécurité routière, RLRQ, chapitre C-24.2, article 304)

1	RENSEIGNEMENTS SUR LES parties
Municipalité demanderesse	Centre de services
Adresse	Adresse
Personne responsable	Personne responsable
Téléphone	Numéro de poste	Téléphone	Numéro de poste
Courriel	Courriel
Assurance responsabilité civile	Si autoassurance, cochez ici (Sinon, voir autre information requise)
Nom de la compagnie	Numéro de la police	Échéance de la police (Année-Mois-Jour)
Nom de l’agent	Téléphone	Montant de la couverture
Joindre en annexe une copie de la police et de toute police d’assurance additionnelle

2	Projet d’installation – Information à fournir	Section réservée au ministère
Concept graphique	Fournir un ou des projets de concept.	Approuvé tel quel	Modifié
Localisation	Identifier les endroits ciblés pour l’installation. La localisation souhaitée peut être fournie sous forme de carte.	Approuvé tel quel	Modifié
Installations	Préciser les dimensions, la hauteur, le système d’attache et les endroits (terre-plein, lampadaire, etc.) où le projet est souhaité.	Approuvé tel quel	Modifié
Période souhaitée	Indiquer la période durant laquelle l’installation est souhaitée. Tenir compte d’un délai de traitement raisonnable lors du dépôt d’une demande.	Approuvé tel quel	Modifié

Sections 3 et 4 à REMPLIR lorsque les parties sont parvenues à une entente
3	Engagement du demandeur
La municipalité demanderesse assume toute responsabilité pour tous les dommages causés par sa faute ou celle de ses mandataires aux personnes et aux biens se trouvant dans l’emprise, y compris les installations enfouies dans cette dernière, et qui ne seraient pas survenus si le permis n’avait pas été délivré. Elle s’engage à payer les frais judiciaires ou extrajudiciaires engagés par le ministère des Transports, de la Mobilité durable et de l’Électrification des transports en raison de ces dommages. La municipalité demanderesse assume la responsabilité de tout dommage ou accident causé par une défectuosité ou une insuffisance de signalisation au moment de l’installation. Le cas échéant, le soussigné atteste que : les conditions convenues lors du traitement du projet font partie intégrante de la demande; le projet est cohérent avec l’orientation municipale en matière d’affichage; il détient l’autorité requise pour représenter la municipalité.
Date (Année-Mois-Jour)	Endroit	Signature du demandeur
4	Autorisation du ministère des transports, de la mobilité durable et de l’électrification des transports
Date (Année-Mois-Jour)	Endroit	Signature du gestionnaire autorisé