Béton – Essai de convenance et résistance à la compression et réseau d’air
Dossier Ministère-Entrepreneur	Dossier Ministère-Laboratoire	Dossier du laboratoire
Surveillant	Laboratoire du Ministère	Laboratoire de l’entrepreneur
Ministère	Firme :
Entrepreneur	Fournisseur de béton	Usine (municipalité)
Ouvrage et emplacement	Sous-traitant
Endroit de réalisation	Temps de malaxage
Ouvrage	Extérieur de l’ouvrage – chantier Usine	minutes
Date d’essai (Année-Mois-Jour)	Distance de transport (Usine-Chantier)
km
Essais réalisés par	Technicien certifié ACI
Fournisseur Entrepreneur	Exigé Non exigé Carte conforme Carte non conforme
Type de moule	Matériau du moule
100Øx200x3,4(1) 150Øx300x5(1) Poutre	Polyuréthane Acier Bois Autre :
Identification des outils
Moules
Air-mètre	Cône	Thermomètre	Bourroirs 10 mm	16 mm
Équipement Camion malaxeur Pompe Bétonnière mobile Godet Autre :
Numéro de formule	Caractéristiques exigées	Conditions météorologiques
Type	Résist. (MPa)	Gros granulats	Teneur air (%)	Aff./Étal. (mm)	T du béton (°C)	T (°C)	Soleil	Nuage	Pluie	Neige	Vent
Béton	Liant	T min.	T max.	T min.	T max.
±
Échantillonnage selon CSA A23.2-1C	Partie 1 - Chantier – Essais sur béton plastique
Numéro de l’échantillon	Numéro du camion	Heure (HH : MM)	Quantité de béton (m3)	Ajout (l/m3)	Teneur/en air (%) A23.2-4C	Aff./ Étal.(mm) A23.2-5C/19C	Temp. (°C A23.2-17C
Heure du prélèvement	Numéro du billet liv.	Heure du chargement	Début de la coulée	Fin de la coulée	Camion	Cumul.	Eau	SP(2)	Initial	Après l’ajout	Après le pompage	Initial	Après l’ajout	Après le pompage
Perte d’air mesurée
(1) Épaisseur minimale des parois d’un moule (mm). (2) Lorsqu’un autre type d’adjuvant est utilisé, consigner cette information dans l’espace « Remarque » (voir verso).
Information sur le système de pompage	Configuration de la ligne de pompage (Indiquer les numéros des composants dans l’ordre d’installation)
Pompage réalisé par (nom de l’entreprise) :
Modèle de système de pompage :
Configuration de la ligne de pompage	1
Mât de distribution : H = m
Ligne de pompage : Ø = mm
Section réductrice A : Ø de mm à mm
% du Ø de la ligne de pompage
Obturateur hydraulique : Oui Absent
Tuyau flexible en ; Ø = mm; L = m	2
Section réductrice B : Ø de mm à mm
% du Ø du tuyau flexible
Rallonge rigide en ; Ø = ; L = m
Section en S 2 coudes à 45º en
Longueur de chacun : L = mm; L = mm
Dispositif de fermeture : Clapet Autre Absent
Autre information :

Chantier – Confection des éprouvettes A23.2-3C	Autre :
Pilonnage Vibr. Ext. Vibr. Int. Maillet Autre :
Localisation du prélèvement (pour l’essai réalisé sur l’ouvrage)	Semelle :
Dalle de transition :
Identification des éprouvettes
Confection	Heure (HH : MM) :
Par :
Remarques
Partie 1 remplie par	Nom	Signature	Organisme	Date (Année-Mois-Jour)
Partie 2 – Cure en chantier et transport
Conditions de cure en chantier* :	1 2 3 4 5 6
* 1 - Contenant isolé; 2 – Dans l’eau; 3 – Température ambiante contrôlée; 4 - Intérieur; 5 – Abris; 6 – Particularités:
Température ambiante autour des éprouvettes
Pendant les 24 premières heures (ou 44 pour les bétons XIV et XV)	Minimale °C Maximale °C
Observation à la récupération
Récupération	Date (Année-Mois-Jour) :
Heure (HH : MM) :
Éprouvette déplacée	Numéro
Éprouvette semble endommagée	Numéro
Transport
Heure de départ de chantier (HH : MM) :
Temps de transport (HH : MM) :
Température ambiante durant le transport (°C) :	Minimale °C Maximale °C
Remarques
Partie 2 remplie par	Nom	Signature	Organisme	Date (Année-Mois-Jour)
Partie 3 – Laboratoire
Démoulage et cure
Démoulage	Date (Année-Mois-Jour) :	Heure (HH : MM) :
Cure	Température ambiante	Chambre humide
Résultats d’essais de résistance à la compression et réseau d’air CSA A23.2-9C
Identification de l’éprouvette
Âge de l’éprouvette
Résistance (MPa)
ῑ (µm)
Remarques
Partie 3 remplie par	Nom	Signature	Organisme	Date (Année-Mois-Jour)
Formulaire approuvé par	Nom	Signature	Organisme	Date (Année-Mois-Jour)